Modulo 1

Consenso Informato
Tatuaggio

Maggiorenni

Informativa obbligatoria

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato/a messo/a al corrente che:

    a) per rimuoverne gli effetti è necessario ricorrere ad interventi chirurgici che non sempre garantiscono il ripristino delle condizioni precedenti;

    b) sussistono rischi legati a questa pratica, quali la possibile trasmissione di alcune malattie infettive, come, ad esempio, la sindrome da immunodeficienza acquisita (HIV-AIDS) e l’epatite virale B e C;

    c) in conseguenza dei trattamenti descritti possono insorgere infiammazioni, infezioni o allergie;

    d) non si possono praticare tatuaggi su cute con processi infiammatori in atto;

    e) è sconsigliato farsi eseguire tatuaggi durante la gravidanza o l’allattamento;

    Dati anagrafici








    Documento di identità





    Verifica condizioni mediche

    Spuntare le condizioni eventualmente presenti. Lasciare vuoto in caso di assenza.





    Dichiarazioni e consensi

    Firma


    Firma nello spazio sottostante usando il dito (su smartphone/tablet) o il mouse.
    La firma ha valore di firma elettronica semplice ai sensi del Reg. UE 910/2014 (eIDAS).

    I dati personali contenuti nel presente modulo sono trattati nel rispetto del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) del Parlamento europeo e del Consiglio.